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貴社名
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部署名
Department name＊

ご担当者名
Person in charge＊

住所
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〒

電話番号（半角入力）
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FAX番号（半角入力）
Fax number(Please enter in half-width character)

E-mailアドレス（半角入力）
E-mail(Please enter in half-width character)＊

E-mailアドレス（確認用）
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媒体名
Media name＊

WEBに掲載する場合はURL
URL if posting online

掲載（販売日）・放送予定日時（半角入力）
Publication (release date) and scheduled broadcast date and time(Please enter in half-width character)＊

日程/Date（yyyy/mm/dd）

時間/Time（hh:mm-hh:mm）

※テレビ・ラジオのみ/TV and radio only

未定/TBC

販売価格（半角入力）
Selling price (Tax included)(Please enter in half-width character)

円 / yen（税込み/tax included）
※販売媒体のみ/Sales media only

企画内容（使用目的）
Planning contents (Purpose of use)＊

具体的な取材内容
Coverage details＊

（入力例：日本橋の撮影、学芸員のインタビュー、〇〇展の取材）
Input examples: Photographing the Nihonbashi Bridge, interviewing curators, ●● exhibition coverage

取材方法
Coverage methods＊

※複数チェック可/Multiple selections allowed

取材希望日
Preferred coverage date and time＊

※2時間以内でお願いします/Please do not exceed two hours.

その他通信欄
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